La rhinoplastie prendra-t-elle le tournant de la préservation sans rentrer dans une polémique stérile à l’image de celle ayant opposé en son temps la voie endonasale à la voie ouverte ? Pour savoir si cette nouvelle approche était digne de figurer dans l’armamentarium de la rhinoplastie, il fallait une transition délicate obligeant le chirurgien à sortir de sa zone de confort pour s’engager sur un terrain inconnu. D’autant plus que la méthode est très ancienne [1] puisque les plus vieux articles répertoriés remontent à 1899 [2, 3]et 1914 [4], puis réactualisés en 1946 par COTTLE [5]qui laissera son nom à cette technique. En France, il est bon de rappeler les publications de SEBILEAU et DUFOURMENTEL [6], de GOLA [7] ainsi que les récents travaux de Yves SABAN [8]. Alors pourquoi un tel retour ? Cela s’explique certainement par le courant actuel d’utiliser des techniques plus conservatrices, d’où une chirurgie peut-être plus « écologique » en regard d’une chirurgie structurelle plus agressive.

Que peut-on reprocher à la chirurgie de résection de bosse telle que l’avait décrit jacques JOSEPH  [9]? Quand on revoit les statistiques post-opératoires comprises entre 7 et jusqu’à plus de 20% de révisions chirurgicales, les principaux défauts rencontrés sont des irrégularités du dorsum nasal, des troubles respiratoires, des déviations résiduelles ou des asymétries notamment au niveau de la pointe. Malgré tout, les résultats restent globalement satisfaisants pour l’immense majorité des patients et cette méthode structurelle reste la méthode la plus utilisée dans le monde entier.

Alors, pourquoi changer ? Les problèmes de retouche secondaire au niveau du dorsum ou du 1/3 moyen sont souvent mal admises par une patientèle de plus en plus exigeante et de moins en moins tolérante. Si les techniques de remodélisation de la pointe du nez restent les mêmes, la préservation permet de conserver les attaches ligamentaires et cartilagineuses[10, 11] par une dissection sus- ou sous-périchondrale et sous-périostée pour la partie osseuse, respectant l’intégrité du 1/3 moyen du nez et notamment la valve interne ainsi que les triangulaires. En effet, selon notre point de vue, le 1/3 moyen joue l’effet d’un véritable « balancier » et son respect permet de conserver une bonne symétrie du nez et de limiter les éventuels défauts post-opératoires.

Cette nouvelle manière d’aborder le dorsum nasal m’a été transmise par Yves SABAN et Milos KOVACEVIC. Dans les suites de mes 20 premiers cas, m’inspirant de l’article de TORIUMI [12], j’ai pu peser les avantages, les limites et les inconvénients de la préservation dorsale.

Mes premières constatations résident dans la rapidité du geste car bon nombre de temps opératoires indispensables dans la chirurgie structurelle comme la reconstruction du 1/3 moyen ne sont plus nécessaires ; la keystone-area est également respectée. Il est certain que pour un chirurgien ayant eu un training en Maxillo-Faciale ou en ORL, ces décollements ne posent pas de difficulté particulière, surtout dans une rhinoplastie primaire. Le respect de la valve nasale évite un éventuel collapsus secondaire de celle-ci par résection excessive et donc une potentielle gêne respiratoire à l’inspiration. La question qui vient donc immédiatement à l’esprit est : « comment peut-on garder un dorsum intact ? ». La voie d’abord se répartit entre voie endonasale ou voie ouverte si un geste complémentaire sur la pointe est prévu. Ensuite se pose le choix de la technique du push down simple ou du let down: